Terminanfrage

Liebe Patientin, Sie haben hier die Möglichkeit, elektronisch eine Terminanfrage zu machen.

Bitte füllen Sie dazu die folgenden Felder des Formulars mit Ihren persönlichen Daten aus, wählen einen Besuchsgrund aus und teilen Sie uns bitte Ihre drei Wunschtermine mit. Bitte den für Sie angenehmsten zu erst! Für eine Internet-Terminanfrage nutzen Sie bitte nur dieses Formular.

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Strasse:

Hausnummer:

PLZ:

Ort:

eMailadresse:

Bitte wählen Sie einen Besuchsgrund aus:

Anderer Grund:

Bitte wählen Sie nun 3 Termine aus.

Wir garantieren Ihnen, innerhalb eines Arbeitstages einen Termin aus der Auswahl zu bestätigen. Bis dahin gilt noch keine Terminvereinbarung.

Sollte ausnahmsweise kein Termin der Auswahl möglich sein, würden wir uns bei Ihnen melden.

Für den Fall, daß Sie einen Termin absagen möchten, teilen Sie uns dies bitte auch entweder per eMail, Telefon oder Fax mit.

Den von uns angebotenen Termin müssen Sie bitte bestätigen, da sonst der Praxis Ihr definitiver Wunsch nicht bekannt ist.

Termin 1:

Termin 2:

Termin 3:

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